医院感染工作自查报告

医院感染工作自查报告

在现实生活中，大家逐渐认识到报告的重要性，我们在写报告的时候要注意语言要准确、简洁。在写之前，可以先参考范文，以下是小编帮大家整理的医院感染工作自查报告，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

通过学习卫生部、省卫生厅、平顶山市卫生局、医疗集团相关文件及相关会议精神，高度重视医疗安全工作，并对本单位医院感染管理工作进行了认真的自查。现将自查结果汇报如下：

在日常工作中十分重视医院感染管理工作，定时对全体工作人员开展医院感染管理相关的法律、法规、规章制度培训，定期考核，考核结果与经济收入挂钩。

感染与非感染病人分开，病房定时通风换气，地面湿式清扫。病人的衣服、床单、被套、枕套每周更换1次。如有体液污染，用1：100的84消毒液浸泡30分钟后清理。

清洁区、污染区分区明确，标志清楚。医务人员进入室内都能衣帽整洁，在各种操作前，严格按照六步洗手法洗手。严格执行无菌操作规程，执行一人一针一管一带，治疗车上物品排放有序：上层为清洁区，下层为污染区。每日用紫外线照射操作台60分钟。紫外线灯管与操作台高度小于一米，新灯管强度﹥100uw/cm2，使用中强度﹥100uw/cm2。每周用酒精棉球擦拭2次，每日进行日常监测（包括：灯管应用时间，累计照射时间，使用人签名），每半年监测１次照射强度。

输液卡上填写药物配置时间，配置超过２小时后不得使用。各种溶媒开启后超过２４小时不得使用。各种注射及手术部位用碘酊棉球擦拭２遍，再用酒精棉球脱碘２遍，时间不得少于３分钟。碘酊、酒精应密闭保存，每周更换２次，容器每周灭菌２次。无菌敷料缸应每天更换灭菌。

各种器械在戊二醛原液中浸泡１０小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用１：１００的８４消毒液浸泡３０分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对８４浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。

工作中加强普遍防护原则，接触被病人体液污染的各种物品均应带口罩、帽子、防护镜、工作衣、手套。应掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。用过的一次性注射器、输液器必须毁形，剪掉的针头放在锐器盒内，外套黄色塑料袋，剩余部分应1：50的84消毒液中浸泡30分钟后存放，并套上黄色塑料袋。

成立药事管理委员会，加强对抗感染药物使用的管理，制定合理的用药规章制度，并监督实施。

一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

严格执行《医疗废物管理条例》，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期收集。

各科室严格履行在医院感染管理中的职责，发现医院感染病例，按要求填写《医院感染病例报告卡》，并于24小时内上报上级卫生行政部门，医院感染管理委员会每周对卫生所各项工作详细检查1次 ，对发现的问题及时指出，并给与解决。

严格要求认真执行《药品不良反应报告制度》，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。

存在的问题：

1.房屋为六十年代所建均已报废，面临重建问题。因此治疗室、换药室、注射室布局不合理合理；我们也曾反复改建，但布局仍不满意。

2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。

对于发现的问题领导认真对待，严格要求，确保安全医疗。

何家堡村卫生室院内感染自查报告 糜杆桥镇卫生院：

按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。

一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。

我村卫生室成立了院内感染管理小组。

在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。

二. 认真开展自查自纠

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

（1） 医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；

（2） 注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；

（3） 院内感染控制制度不全面；

（4） 院内感染控制细节做得不够；

（5） 院内感染登记不全；

针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

（1） 建立组织明确职责，责任到人；

（2） 健全完善制度约束人；

（3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；

（4） 开展室内室外卫生大清扫；

（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；

三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。< ……此处隐藏4297个字……

1、组织制度的建设。有健全的医疗废物管理组织，有规章制度，工作职责，工作流程，有医疗废物流失，泄漏，扩散，意外事故时的应急预案，责任分工明确，有专人负责日常医疗废物的监管。

2、硬件的配备，基本上符合医疗废物的安全管理要求。有密闭的收集容器，有专用的运送工具，修建了新的医废暂存间，有紫外线消毒及上下水，能够有效的防止渗漏和遗漏。按照执法大队的要求，对于部分不明确及不规范的指示与标识已经做了更换和调整。

3、分类收集，能够严格区分损伤性，感染性，病理性，药物性，化学性医疗废物，已更换检验科的消毒高压蒸锅，对需要消毒灭菌处理的医废做到先消后转。已经制作新的封口用标签，封口有注明产生地名称，类别，时间等。

4、人员的培训，能够定期对全院的医务人员，包括隶属的下属单

位进行医疗废物相关的法律法规，专业技术，安全防护，紧急处理等相关知识的培训和考核。有培训资料和考核试卷。

5、院内各科室能够每天按照规定的时间及路线及时将医疗废物收集，运送至暂存地，对于暂存处管理，有专人负责，有明显的各种警示标志，要养成随手关门的习惯。

6、能够按照医疗废物的安全管理要求，将医疗废物交与有资质的成都骨科医院进行集中处置，并签署了委托处置协议书，建立和规范了医疗废物的转移联单，有记录，有资料。

7、严格按照卫生、环保等部门的相关规定，高度重视污水的排放工作。认真按照国家相关标准规划、设置污水处理系统。

四、加强传染病报送管理

建立完善医院直报系统，做到报送及时、准确、规范。健全了相关组织机构及规章制度，成立了由院长任组长的预防突发公共卫生事件领导小组及传染病防治领导小组，从院领导到传染病管理的相关人员，进行了具体的分工，做到了分工明确，相互配合，职责分明。

为规范传染病的管理，规定了全体医务人员必须进行传染病相关知识培训，对全院医务人员进行传染病相关知识定期培训。

严格执行了传染病疫情报告制度，报告疫情有专人负责。对于突发公共卫生事件制订了处置予案，一旦发生突发公共卫生事件，由相关人员立即报告院传染病防治领导小组并采取相应的措施

1、人员学习不够，决定以后在每年定期培训学习的基础上

适当增加；

2、制度还需进一步落实；

3、有关传染病管理的硬件条件还需进一步改善；

4、门诊日志项目不齐，现已按排重新印制

五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1、对在岗医务职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为97%;对医院护工及相关工作人员进行了医院感染知识培训。

2、采取多种形式的感染知识的培训，定期进行无菌操作考核及院感知识考核，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。

六、存在问题

1、临床感染管理小组没有充分发挥其作用，科室院感管理工作落实不够。

2、感染监测结果没有定期向临床科室反馈

3、部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。

4、医疗废弃物未做好有效封口，并贴上标签，标签内容有废物类别、生产日期、科室。

5、部分医务人员对医疗废物的知识了解不够全面，未能引起重视，还需要继续加强相关的知识普及与培训。

6、出入院登记本项目不齐，现已按相关要求实施电子化管理，完善相关项目。

按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报

追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。